■ 동두천시 주민조례발안에 관한 조례 [별지 제5호서식]

청구인명부

청구조례명	조례의 [ ]제정 [ ]개정 [ ]폐지 청구
주요내용	○ ○ ○
서명을 요청한 사람	[ ]대표자 (성명 ) (서명 또는 날인) [ ]수임자 (성명 ) (서명 또는 날인)

위 조민조례청구에 동의하여 다음과 같이 청구인명부에 서명합니다.

※ 대표자 및 수임자는 서명요청시 조례안 및 대표자·수임자증명서를 제시하고 청구취지와

주요내용을 설명하여야 합니다.

번호	성 명	생년월일	주 소 (거소·체류지)	서명 또는 날인	서명일	비고

작성방법

1. "번호"란에는 서명 순서에 따라 일련번호를 적습니다.

2. "청구사유"란에는 청구의 취지와 이유를 요약하여 적습니다.

3. "주소"란에는 도로명과 건물번호까지 적고 상세주소를 적습니다.

4. "서명 또는 날인"란에는 본인임을 알아볼 수 있도록 자필로 성명을 적거나 도장을 찍습니다.

5. 서명자가 서명을 철회한 경우에는 붉은 선으로 두 줄을 그어 지우고, “비고”란에 철회한 날짜를 적습니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

청구인명부
번호	성 명	생년월일	주 소 (거소ㆍ체류지)	서명 또는 날인	서명일	비고
작성방법
1. "번호"란에는 서명 순서에 따라 일련번호를 적습니다. 2. "성명"란에는 청구인의 성명을 한글로 적습니다. 3. "주소"란에는 도로명과 건물번호까지 적고, 상세주소(동번호, 호수 또는 층수)가 있는 경우에는 상세주소를 적습니다. 4. "서명 또는 날인"란에는 본인임을 알아볼 수 있도록 자필로 성명을 적거나 손도장 또는 도장을 찍습니다. 5. 서명자가 서명을 철회한 경우에는 붉은 선으로 두 줄을 그어 지우고, "비고"란에 철회한 날짜를 적습니다.